GUNA (gingivitis ulcero necrosante aguda)

GUNA (GINGIVITIS ULCERO NECROSANTE AGUDA)

 

 

Definición:

Es una infección gingival rápidamente destructiva de etiología compleja. En caso de ausencia de tratamiento, puede extenderse lateral y apicalmente (durante la aparición de sucesivas recidivas) y transformarse en una periodontitis úlcero-necrotizante aguda (PUNA) con destrucción del soporte óseo dental. La característica diferencial con respecto a otras entidades patológicas periodontales le viene atribuida por tener lugar en un huésped que presenta alteradas sus resistencias frente a las entidades bacterianas patogénicas. Existe una situación inmunitaria comprometida de forma temporal que facilita la invasión bacteriana y la manifestación de la enfermedad.

Signos y síntomas

  • Ausencia de signos prodrómicos con aparición súbita que cursa con dolor, inflamación y sangrado gingival.
  • El signo principal de la GUNA considerado mayoritariamente como signo patognomónico de la enfermedad es la ulceración y necrosis de las papilas interdentales con la aparición de cráteres gingivales (papilas invertidas o truncas).
  • Las lesiones se localizan mayoritariamente en la zona anterior mandibular aunque también podremos encontrarlo sobre el opérculo de dientes parcialmente erupcionados, principalmente terceros molares, zonas de extracciones, dientes en malposición y dientes con bandas de ortodoncia.
  • Es muy frecuente encontrar sobre la superficie ulcerada una pseudomembrana de color gris o gris-amarillento que en caso de ser retirada deja una superficie sangrante.
  • Halitosis, sensación de mal sabor o sabor metálico, excesiva salivación, sensaciones anormales en los dientes afectados.
  • A medida que se incrementa la severidad y gravedad del cuadro podemos observar la aparición de fiebre, linfoadenopatías, incremento del pulso sanguíneo, leucocitosis, pérdida de apetito y fatiga general.

Microbiología

La flora microbiológica que originalmente se asocia a la GUNA se describe como un complejo fusoespiroquetal, bacterias representativas como: Treponemas, Fusobacterium y la Prevotella Intermedia se encuentran en las muestras de placa del paciente afectado. Se considera que el complejo bacteriano actúa como un patógeno oportunista que se aprovecha de periodos de mecanismos de defensa comprometidos del huésped para dar lugar a un sobrecrecimiento e invasión bacteriana . Es posible una proliferación subclínica de estos microorganismos que inician la estimulación de producción de anticuerpos. La estimulación antigénica desde el periodo agudo al de convalecencia continúa aumentada aunque se esperará su decrecimiento como ocurre en otras infecciones agudas

Etiología

  • La presencia de inflamación previa con el consiguiente éxtasis vascular.
  • Stress.
  • Tabaco.
  • Todas aquellas enfermedades sistémicas que cursen con depresión del sistema inmunitario pueden favorecer la aparición de GUNA (Sde. de Chediak-Higashi, Sde. de Papillon-Lefêvre, neutropenia cíclica, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Von Willebrand, agranulocitosis, entre otros).
  • En el caso de los pacientes afectados del virus del SIDA hay que tener en cuenta que la aparición de GUNA puede ser tanto un marcador de infección para el diagnóstico precoz del paciente VIH (+), como un marcador de deterioro inmunitario del paciente ya diagnosticado .
  •  Alteraciones hormonales.
  • Control de placa deficiente que da lugar a la existencia de una gingivitis preexistente. Todos aquellos factores locales que actúen como favorecedores de la retención de placa pueden ser considerados como de mayor riesgo en la aparición de GUNA como por ejemplo obturaciones desbordantes, dientes malposicionados, impactación alimenticia, presencia de cálculo.

Diagnóstico Diferencial

 

Debe ser diferenciada de la gingivo-estomatitis herpética, estomatitis aftosa, gingivo-estomatitis gonocócica o estreptocócica, gingivitis descamativa, lesiones orales asociadas a sífilis o difteria, pénfigo, líquen plano, eritema multiforme, agranulocitosis y lesiones gingivales asociadas con tuberculosis . Los condicionantes sistémicos del paciente y/o las pruebas de laboratorio indicadas según el diagnóstico de sospecha inicial pueden ser de gran ayuda para distinguir entre lesiones clínicas que generen confusión.

 PUNA (PERIODONTITIS ULCERO-NECROTIZANTE AGUDA)

 

Podría ser considerada una GUNA que ha aumentado su extensión y gravedad afectando al hueso de soporte dental. Suele aparecer en aquellos casos donde no se ha tratado adecuadamente la GUNA y aparecen recidivas. Los casos más frecuentes de PUNA se presentan en pacientes con un marcado deterioro inmunitario. Se observan en algunos casos asociados a enfermedad periodontal de inicio temprano , aunque suele ser un hallazgo más frecuente en pacientes con sindrome de inmunodeficiencia adquirida .

 Signos Y Síntomas

  • Aparición de ulceraciones gingivales con posterior necrosis y exposición del tejido óseo subyacente.
  • Se produce una destrucción de hueso alveolar rápida con presencia de frecuentes secuestros óseos.
  • Un dolor intenso y profundo y el sangrado espontáneo suelen acompañar como sintomatología clínica.
  • La frecuencia de PUNA entre los pacientes VIH (+) oscila entre el 1-10% dependiendo de los estudios realizados .La PUNA es altamente predictiva de diagnóstico de SIDA ya que el 95.1 % de los pacientes afectados lo presentaba. En muchos casos es un signo precoz del deterioro inmunitario. Asimismo, la GUNA se presenta en un 20% de los pacientes VIH (+) y puede representar un signo precoz de la infección .

    Por otro lado, la PUNA asociada con un diagnóstico de SIDA es un marcador muy fiable de progresión rápida del VIH puesto que en el plazo de 2 años fallecen entre el 72 y el 80% de los pacientes afectados .

 Tratamiento

 

 

 

En general, las mismas terapéuticas que rigen el control de las enfermedades periodontales se aplican en el control de los casos de GUNA:

  • Raspado y alisado radicular. El uso del raspado y alisado radicular, permite la eliminación de los restos de tejido necrótico y cálculo subgingival. El uso de ultrasonidos puede ser de gran ayuda en esta fase del tratamiento.
  • Control de placa bacteriana. La disminución del acúmulo bacteriano mediante una correcta higiene oral debe ser un requisito indispensable no tanto para la remisión de la fase aguda (que va asociada a una normalización de la inmunidad del paciente) sino más bien para evitar la posible aparición de recidivas en el futuro. El adecuado control de placa debe ser complementado con el uso de instrumental que sea capaz de alcanzar las irregularidades gingivales que haya podido dejar la enfermedad (cráteres gingivales, anatomía invertida).
  • Clorhexidina . La ayuda de un colutorio de clorhexidina puede ser de gran ayuda. La concentración ideal es del 0.12 %. Los nuevos vehículos de aplicación de clorhexidina (geles, spray) deberían ser tenidos en cuenta como posible complemento para el control de placa puesto que permiten su aplicación en zonas mucho más localizadas.
  • Eliminación de los factores retenedores de placa. La corrección de todos aquellos factores que favorecen el cúmulo de placa (obturaciones desbordantes, márgenes sobrecontorneados, piezas impactadas) debe ser realizada para mejorar la higiene y disminuir el riesgo de posibles recurrencias.
  • Uso de antibioticoterapia que estará indicada en aquellos casos más severos (linfadenopatías, fiebre) o cuando el tratamiento local ha sido ineficaz o no ha podido ser realizado.
  • Cirugía. No se puede descartar la necesidad de corregir quirurgicamente los cráteres interdentales (papilas truncas) que deja la GUNA o los defectos más severos que podríamos observar en los casos de PUNA. La decisión de realizar la cirugía debe limitarse a aquellos casos en los cuales una vez resuelta la fase aguda de la enfermedad y con un correcto control de placa por parte del paciente se considera que la arquitectura gingival remanente dificulta o imposibilita la correcta higiene.
  • En muchos casos la realización de una gingivectomía- gingivoplastia puede solucionar el problema aunque en casos muy severos podría ser necesaria la realización de cirugía a colgajo .
  • Prevención de recidivas. Un programa de soporte y mantenimiento eficaz con revisiones periódicas es necesario para disminuir el riesgo de recurrencias. El correcto control de placa por parte del paciente es el único factor que realmente podemos controlar dentro de la etiopatogenia de la GUNA.

Bibliografia: MURAYAMA Y, KURIHURA H, NAGAI A, DOMPKOWSKI D Y Cols. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis: Risk Factors Involving Host Defense Mechanisms. Periodontology 2000 1994; 6:116-124.

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Op. Cit., MURAYAMA Y, KURIHURA H, NAGAI A, DOMPKOWSKI D Y Cols.

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Ibid.

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Op. Cit., GLICK M, MUZYKA BC, SALKIN LM, LURIE D.

http://www.periodoncia.com .ar/gingivitis ulcero necrotizante aguda/2002®

MC CARTY D, CLAFFEY N. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis Is Asociated With Attachment Loss.

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